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性別
男 女
引越し人数
１名 ２名 ３名 ４名以上

引越予定日
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 上旬 中旬 下旬 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 平日 土日祝

現住所（最低限○○市○○まで）（必須）

１階 ２階 ３階 ４階 ５階以上 エレ無 エレ有
間取り
１R １K １ＤＫ １ＬＤＫ ２Ｋ ２ＤＫ ２ＬＤＫ ３Ｋ ３ＤＫ以上

新住所（最低限○○市○○まで）（必須）

１階 ２階 ３階 ４階 ５階以上 エレ無 エレ有
間取り
１R １K １ＤＫ １ＬＤＫ ２Ｋ ２ＤＫ ２ＬＤＫ ３Ｋ ３ＤＫ以上

お荷物

テレビ 約 なし 15インチ 19インチ 21インチ 25インチ 29インチ 32インチ 33以上	液晶テレビ 約 なし 15インチ 19インチ 21インチ 25インチ 29インチ 32インチ 33以上	足つきベッド なし シングル ダブル セミダブル それ以上	折畳みベッド なし シングル ダブル セミダブル それ以上	ベッド（分解可） なし シングル ダブル セミダブル それ以上

テレビ台	ローボード	カーペット 枚	ソファーベッド	ロフトベッド

ビデオ類	FAX	ソファー1人掛	ソファー2人掛	ソファー3人掛

ラジカセ	ミニコンポ	ローテーブル	こたつ	座椅子

パソコン	ノートPC	パソコン机	書棚（中）	書棚180cm

1〜2ドア冷蔵庫	3〜4ドア冷蔵庫	スチールラック	収納棚（小）	収納棚（中）

電子レンジ	ガスコンロ	炊飯器	チェスト	洋服ダンス180ｃｍ

洗濯機	洗濯乾燥機	ドレッサー	姿見	パイプハンガー

乾燥機	ファンヒーター	食器棚180cm	食器棚（中）	ダイニング テーブル

扇風機	掃除機	衣装ケース小 なし 1 2 3 4 5 6以上 個	衣装ケース3段 なし 1 2 3 4 5 6以上 個	椅子 なし 1 2 3 4 5 6以上 個

エアコン エアコン無し 運搬のみ 取外〜運搬 運搬〜取付 取外〜運搬〜取付	照明 なし 1 2 3 4 5 6以上 個	カラーボックス なし 1 2 3 4 5 6以上 個	ふとん なし 1 2 3 4 5 6以上 組

ダンボール（大） 約 なし 0〜5個 6〜10個 11〜15個 16〜20個 21〜25個 26個以上	ダンボール（中） 約 なし 0〜5個 6〜10個 11〜15個 16〜20個 21〜25個 26個以上	植木（小） なし 1 2 3 4 5 6以上 個	植木（大） なし 1 2 3 4 5 6以上 個	座布団 なし 1 2 3 4 5 6以上 枚

スノーボード	ゴルフバッグ	折畳自転車	自転車	スクーター

荷物内容補足・その他 ご質問・連絡事項など